El dolor lumbar es sumamente prevalente e incidente en la población mundial, esto ocasiona que sea un problema para la sociedad en general, causando altos costes en salud, muchas personas con discapacidad e incluso baja calidad de vida. El dolor lumbar de origen discogénico pertenece a la clasificación mostrada por Robert Vining en su modelo diagnóstico de causas comunes en lumbalgias (1). En este modelo se nos presentan también otras categorías además de la ya mencionada. Primero tenemos una división principal dividida en 3 categorías; nociceptiva, neuropática y sensibilización; por ejemplo, el dolor lumbar de origen fascetario, miofascial y por supuesto el dolor lumbar de origen sacroilíaco corresponde a la categoría “nociceptiva”, sin embargo, otras patologías como las radiculopatías, atrapamientos nerviosos o dolores radiculares corresponden a la categoría neuropática (1). Este modelo, además de presentarnos entre sus categorías las fuentes nociceptivas más comunes, también nos ofrece algunas ideas con respecto al diagnóstico de cada síndrome, por ejemplo, en el caso del dolor lumbar de origen discogénico nos señalan que ante un fenómeno de “centralización” en el dolor lumbar, debemos aumentar las sospechas de que la fuente nociceptiva sea el disco intervertebral, sin embargo, cuando nos mencionan a la articulación sacroilíaca (SI) hacen mención a la falta de evidencia científica con respecto a las pruebas ortopédicas para el examen físico. Peterson T y sus colaboradores en el 2017 señalan; “La evidencia no sustenta el uso de pruebas individuales de provocación de dolor para identificar si el dolor es de origen articular” (2).”, esta aseveración se asemeja mucho a la que Szadek, KM y su equipo hicieron unos años antes (3).

Durante muchos años se ha investigado hasta que punto el dolor lumbar puede tener origen en la articulación sacroilíaca (SI) y si hablamos de plausibilidad biológica tiene sentido, ya que existen varios tejidos (en dicha articulación) con inervación nociceptiva los cuales pueden contribuir; sin embargo, también existen otras hipótesis con respecto a cómo la articulación SI puede ser causa del dolor. Y aquí estamos hablando de las disfunciones del movimiento en la articulación, que, según algunos autores puede propiciar dolor en zonas adyacentes a la articulación. Comúnmente estas disfunciones se asocian a una falta de movilidad o un exceso de movilidad de la articulación, las cuales pueden ser causantes del problema para el paciente. Esta idea sobre disfunciones del movimiento sacroilíaco ha estado instaurada en la mente de muchos profesionales de la salud de forma que las prácticas y técnicas para “arreglar” estas disfunciones y también detectarlas están muy extendidas en la práctica clínica, de tal forma que han llegado incluso a la fisioterapia moderna. En los últimos 10 años, se ha puesto en tela de juicio si estas disfunciones realmente existen y si así fuera el caso, hasta que punto pueden contribuir en el dolor, pero, antes hablar de esto, primero tenemos que conocer un poco de la biomecánica de la articulación.

BIOMECANICA ARTICULACION SACROILIACA

Con respecto a la biomecánica, podemos dividir este apartado en dos categorías principales; las funciones de la articulación y los rangos de movimientos fisiológicos que presenta. En el caso de las principales funciones tenemos que la más importante es absorber y transmitir las cargas hacia los miembros inferiores (un dato importante con respecto a esto es que las cargas transversales son las que más se le complican), de igual forma, otra función importante es facilitar el parto y limitar los movimientos de rotación alrededor del eje medio-lateral y ya por último, tiene la capacidad de generar movimientos que le permitan al hueso Ilión moverse de manera más fluida; a estos movimientos se les conoce como nutación y contra-nutación, que son lo mismo a la inclinación sacra anterior y posterior (4). Todas estas funciones están dadas (y limitadas también) por el gran complejo de ligamentos que presenta la articulación (4).

Ahora bien, si ya sabemos que la principal función de la articulación es ofrecer estabilidad; ahora toca hablar sobre los rangos de movimiento y es aquí donde se puede generarse un debate, ya que está ampliamente descrito en la literatura que esta articulación presenta rangos de movimiento muy límitados. Esto ha sido evaluado con muchas técnicas diferentes, de forma que casi todos los estudios van en la misma línea con respecto a los hallazgos (4):

• El sacro puede moverse con respecto al Ilión 6 grados.
• El ROM de la articulación en flexión es de 3 grados.
• La rotación axial se limita a los 1.5 grados.
• La flexión lateral es apenas de 0.8 grados.

Y para complementar todo lo anterior, autores como Zung Vu Tran, et al. encontraron que no existen diferencias en los rangos de movimiento en personas sintomáticas y asintomáticas que supuestamente tenían una disfunción sacroilíaca (5). Entonces… si ya conocemos que los rangos de movimiento de la articulación son increíblemente limitados y que el ROM no se ve afectado en personas con y sin dolor. ¿Qué pasa con las pruebas encaminadas a valorar los rangos de movimiento de la articulación? ¿Realmente son útiles en nuestra práctica clínica? Es decir, si varios estudios han comprobado la poca correlación que existe entre el rango de movimiento de la articulación y el dolor, entonces, ¿debemos seguir empeñados en valorar este ROM? Y de ser así, ¿es realmente posible medir el ROM en clínica?

DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILIACA… ¿es posible?

Para conocer si un paciente tiene una disfunción sacroilíaca, es necesario efectuar pruebas las cuales nos ayuden a medirlo objetivamente. Para medir los movimientos sacroilíacos se necesita equipo muy especializado como lo es el análisis estereofotogramétrico de Roentgen basado en el registro de imágenes 2D-3D, ya es de suponer que medir disfunciones sacroilíacas con la palpación es algo que puede sonar como una utopía, sin embargo, veamos que dice la evidencia respecto a este tema. Adam Goode y colaboradores mencionan: “basándonos en la literatura más actual, los movimientos de rotación y traslación en la articulación sacroilíaca son tan mínimos que no son detectables clínicamente. Métodos actuales como la palpación para diagnosticar una patología sacroilíaca son inválidos y carecen de evidencia científica.” Esta afirmación fue hecha, posterior a que él y sus colaboradores encontraron movimientos extremadamente mínimos (6). Para detectar estos movimientos de manera más precisa se basaron en estudios con análisis 3D. Incluso agregan; “Los movimientos de la articulación sacroilíaca son tan diminutos que determinar el movimiento de manera externa y manual, es virtualmente imposible.” (6). Otros autores como Ho-Jung Cho, et al. encontraron que la articulación sacroilíaca al tener movimientos mínimos (apenas mayores a 1 milímetro) los análisis de movimiento mediante la palpación no son una herramienta útil (7). Conociendo la biomecánica y la función de la articulación, se comienza a generar un pensamiento lógico y autocritico con respecto a lo que nos enseñaron en la carrera, ya que es una realidad que a la mayoría de nosotros nos enseñaron pruebas las cuales nos iban a indicar si existía una disfunción en la articulación, pero, ahora viendo los resultados de estos estudios podemos dudar todo esto. Además de la falta de plausibilidad con respecto a estas pruebas, también se presenta otro aspecto importante y es la reproducibilidad de las pruebas ortopédicas y los tratamientos enfocados a “reorientar” o “reacomodar” la articulación.

Pedro Lima, et al. Elaboraron un estudio para evaluar la reproducibilidad del test de Dowing en la articulación sacroilíaca (8); Este test se utiliza para valorar la movilidad de la articulación, de tal forma que trata de encontrar deterioros o disfunciones de movimiento en la articulación. El término reproducibilidad hace referencia a “la capacidad de una prueba para ser reproducida o replicada por otra persona”, de tal forma que, al realizar una prueba o experimento, se debería obtener el mismo resultado. Si hablamos en el caso del Dowing test que valora la movilidad de la articulación, sería sumamente necesario que ofrezca siempre el mismo resultado para poder dar una valoración y revaloración objetiva. Este estudio encontró que la reproducibilidad de los resultados en el test de Dowing es de una calidad baja o pobre de forma que los autores afirman; “La utilidad clínica de esta prueba utilizada de manera aislada no es apoyada por este estudio”, indicándonos así que los resultados pueden variar no solo de un fisioterapeuta a otro fisioterapeuta, sino también, el mismo fisioterapeuta haciendo la prueba dos veces o más (8).

Es muy importante entender que efectivamente la articulación sacroilíaca puede ser una fuente nociceptiva ya que existen muchos tejidos en la articulación con un componente de fibras nerviosas nociceptivas importantes, por ejemplo, ligamentos, capsula articular o incluso el hueso subcondral, de tal forma que las pruebas de provocación de dolor pueden ser positivas e informarnos de la sensibilidad aumentada de los tejidos, sin embargo, estas pruebas diagnósticas en el examen físico, no nos informan el por qué estos tejidos pueden están ser sensibilizados y hay que tener muy en cuenta eso, porque normalmente a las pruebas ortopédicas se le atribuyen narrativas en los resultados positivos. Tal es el caso, que en estas pruebas muchos profesionales afirman que, si las pruebas son positivas, entonces la disfunción de movimiento está presente, pero esto no es así, lo único que nos informa un positivo en estas pruebas es que algún tejido en la articulación esta sensibilizado, pero, no sabemos qué tejido (dada la falta de diferenciación estructural) ni tampoco porqué se sensibilizó; debemos tener un concepto bien claro de esto.

Dadas las atribuciones que se han hecho respecto a las disfunciones sacroilíacas, por ejemplo, falta de movilidad, exceso de movilidad o “un sacro salido de lugar o rotado”, pues, se han creado estrategias las cuales buscan abordar estas disfunciones; y aunque ahora ya sabemos que estas supuestas disfunciones no están comprobadas científicamente así como tampoco su diagnóstico, aún existen estos tratamientos, por ejemplo, las manipulaciones de alta velocidad y baja amplitud. Las cuales son intervenciones osteopáticas. La evidencia con respecto a estas técnicas es limitada y de baja calidad, sin embargo, un estudio elaborado por Danielle de Faria Alvim de Toledo, et al. nos indica que este tipo de manipulaciones no alteran significativamente la movilidad de la articulación sacroilíaca. Añaden que, si bien las manipulaciones de este tipo pueden promover ganancias de rango de movimiento mínimos, estas se limitan únicamente al corto plazo y los mecanismos por los cuales se generan estos aumentos son mediados por mecanismos más neurofisiológicos y no por conceptos mecanicistas (10).

SIN DISFUNCIONES… ENTONCES, ¿QUÉ TRATAMOS?

La sensibilidad y el dolor en las estructuras sacroilíacas pueden estar influencias por muchos factores, entendiendo al dolor como una experiencia multimodal no dependiente únicamente a la nocicepción. El miedo al dolor, al movimiento, mensajes catastrofistas y cronicidad en el tiempo del dolor pueden perpetuar la experiencia dolorosa. Si conocemos que la función principal de la articulación es transmitir las cargas de manera estable, podríamos partir desde esa idea para que el tratamiento vaya enfocado en mejorar la función principal de la articulación. Sin embargo, durante muchos años se ha tenido la creencia y el paradigma de abordar a este dolor desde las disfunciones. Sin embargo, dada la falta de evidencia científica que demuestre estas disfunciones, nuestros tratamientos por venir deben tener este cambio de paradigma. En la literatura no hay tratamiento consensuado para el dolor de origen sacroilíaco; sabemos que siempre el tratamiento dependerá de la individualización. Aun así, autores como Beales, D, et al. Recomiendan (como pilar de cualquier intervención en dolor sacroilíaco) evitar ofrecerle a los pacientes narrativas y explicaciones mecanicistas y pato-anatómicas como; “Tienes una pelvis débil”, “tienes una inestabilidad/anormalidad/rotación en la articulación” y cualquier otra frase que pueda promover el miedo a moverse y el miedo al dolor; ya que estas dos variables sabemos que están sumamente ligadas a la perpetuación e intensidad del dolor (11). Debido a la importante cantidad de creencias erróneas en los pacientes, generadas en gran parte por lo que escuchan de conocidos o incluso de otros profesionales, se recomienda aclarar estas ideas erróneas desde 5 dimensiones principales. Identificar creencias erróneas con respecto a (11);

1. Tengo la pelvis inestable.
2. Tengo este dolor porque mi core (núcleo) es débil.
3. Tengo el hueso salido de lugar.
4. Debo parar lo que estoy haciendo ante la señal de dolor.
5. Viviré con este problema para siempre, así que debo mantener una vida con extremos cuidados.

Estas 5 creencias son las que comúnmente se encuentran en la sociedad y que de hecho suelen ser reforzadas por profesionales de la salud, teniendo así, un impacto aún mayor a lo que le haya dicho el compadre o la comadre. Las creencias en el dolor y la fragilidad percibida por el paciente (la cual se basa en explicaciones mecanicistas) son el inicio de un círculo vicioso que constantemente esta perpetuando el dolor, aumentando los niveles de discapacidad del paciente y empeorando la experiencia dolorosa del mismo. No se pretende hacer creer que esto es sencillo, cambiar las creencias arraigadas en pacientes es complicado y es un proceso de día tras día junto con demostración explicita, por ejemplo, pacientes que puedan dar positivos a pruebas de provocación en la articulación sacroilíaca, es importante recalcarles que dicho positivo no es señal de una espalda débil o un sacro rotado. Necesitamos cambiar nuestra perspectiva con respecto al dolor de origen sacroilíaco, de forma que pasemos de una mirada puramente mecanicista y pato-anatómica sin evidencia científica, a un enfoque biopsicosocial en donde lo que decimos, cómo lo decimos y cómo actuamos con respecto a ello tiene mayor importancia que el primer enfoque. El punto no es eliminar la terapia manual u otras técnicas a pesar de que no vamos a recolocar nada, sino, aplicar tratamientos desde las bases neurofisiológicas que los acompañan.

IDEAS FINALES PARA CONCLUIR:

• Las disfunciones sacroilíacas son constructos con poca evidencia científica detrás.
• Palpar o sentir el movimiento del sacro con respecto al Ilión es imposible sin un equipo especializado de muy alta tecnología.
• El movimiento del sacro se limita a lo mucho a 3 milímetros y 6 grados, por lo que su detección clínica es prácticamente imposible.
• Aún y cuando pudiera existir un menor rango de movimiento en la articulación, eso no quiere decir que sea la causa del dolor ni que tampoco podamos incidir en ello.
• Muchas de las pruebas diagnósticas para la articulación sacroilíaca no están validadas. Las que si lo están, ofrecen información con respecto a sensibilización tisular sin diferenciación estructural y por ende no se puede conocer el tejido exacto.

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REFERENCIAS: