Dolor cervical en Fisioterapia

Dentro del ámbito de los trastornos musculoesqueléticos, el dolor cervical se posiciona como una de las patologías más limitantes a nivel mundial, ocupando el cuarto lugar en términos de discapacidad según el estudio “The global burden of disease study” (GBD). Este tipo de dolor, conocido en la literatura médica también como dolor de cuello o cervicalgia, se define como el dolor localizado en la región cervical que persiste al menos durante un día, y puede acompañarse de dolor referido hacia las extremidades superiores. Cuando el dolor cervical persiste por más de 12 semanas, se clasifica como crónico no específico, según algunos expertos en el campo.

Epidemiología del Dolor Cervical

La interpretación de los datos epidemiológicos relacionados con el dolor cervical presenta retos significativos debido a la diversidad de terminologías y definiciones empleadas en los estudios. Para 2017, datos del GBD revelaron que al menos el 70% de la población mundial experimentará dolor cervical en algún momento de su vida, siendo este porcentaje aún mayor en personas con ciertos tipos de empleo y en la población de edad avanzada. Además, se estima que una proporción considerable de estos individuos (30%) experimentará dolor por un período superior a seis meses, lo que sugiere que el padecimiento de dolor cervical no solo es común, sino que también constituye un factor de riesgo significativo para el desarrollo de condiciones crónicas.

Conocer los factores de riesgo asociados con el desarrollo de dolor cervical es fundamental para la identificación temprana y la implementación de estrategias preventivas o terapéuticas adecuadas en la práctica clínica. Los estudios han identificado diversos factores de riesgo para el dolor cervical, los cuales se han organizado en listas o tablas para facilitar su comprensión y aplicación en contextos clínicos. Estos factores abarcan desde características individuales y hábitos de vida hasta condiciones laborales, lo que subraya la complejidad del abordaje y manejo del dolor cervical.

Dentro de los factores de riesgo asociados con el desarrollo de dolor cervical, la evidencia científica respalda especialmente dos: una historia previa de dolor cervical y el ser del género femenino. La relación entre tener antecedentes de dolor cervical y un riesgo incrementado de futuras incidencias es intuitivamente comprensible, dado que condiciones preexistentes o lesiones previas pueden predisponer a la región cervical a nuevos episodios de dolor. Sin embargo, la razón exacta por la que las mujeres están más predispuestas a experimentar dolor cervical no se comprende completamente, lo que sugiere la necesidad de más investigaciones en este ámbito para entender las diferencias de género en la prevalencia del dolor cervical.

Además de reconocer estos factores de riesgo, es crucial para los profesionales de la salud estar atentos a las “banderas rojas” en pacientes con dolor cervical, indicativas de condiciones subyacentes más graves que requieren derivación y manejo especializado. Entre los síntomas o signos preocupantes que pueden sugerir la presencia de una bandera roja se incluyen:

• Pérdida de peso inexplicable.
• Dolor nocturno severo.
• Espasmos musculares intensos.
• Síntomas confusos o atípicos reportados por el paciente.

Estas manifestaciones pueden ser indicativas de patologías graves como neoplasias, fracturas, inestabilidad ligamentosa o insuficiencia vertebrobasilar, entre otras. En particular, la sospecha de una fractura cervical tras un traumatismo puede evaluarse mediante las reglas canadienses de “C-Spine”, que han demostrado alta sensibilidad y especificidad en la detección o el descarte de fracturas cervicales cuando se usan en combinación con radiografías.

Sin embargo, para otras banderas rojas como neoplasias, inestabilidad ligamentosa e insuficiencia vertebrobasilar, no existen en la actualidad pruebas con validación científica suficiente que respalden su uso clínico para la detección temprana. Aunque pruebas como la “prueba de la arteria vertebral” se utilizan en la práctica, la falta de datos sobre su validez impide recomendar su aplicación generalizada en la evaluación clínica de pacientes con dolor cervica

Reglas C-Spine

Antes de adentrarnos en los detalles del diagnóstico del dolor cervical, incluyendo la historia clínica y el examen físico, es crucial entender las categorizaciones establecidas para esta condición. En 2017, Blanpied et al. propusieron una clasificación del dolor cervical en cuatro categorías principales, que son esenciales para guiar el diagnóstico y tratamiento:

1. Dolor cervical con déficits de movilidad: Esta categoría abarca a los pacientes que experimentan dolor acompañado de una limitación en el movimiento del cuello.
2. Dolor cervical con deficiencias para la coordinación: En este grupo se encuentran los pacientes cuyo dolor cervical se asocia con problemas de coordinación neuromuscular.
3. Dolor cervical con dolor de cabeza (Cefalea cervicogénica): Se refiere a pacientes cuyo dolor cervical se presenta conjuntamente con cefaleas, las cuales se originan por problemas cervicales.
4. Dolor radicular con dolor irradiado (sospecha de radiculopatía): Incluye a los pacientes que presentan dolor cervical que se irradia, indicativo de una posible radiculopatía.

La identificación de la categoría pertinente se basa en la historia clínica del paciente y en los hallazgos durante el examen físico, considerando aspectos como el trauma, la presencia de cefalea, la irradiación del dolor, entre otros. Aunque el diagnóstico de dolor cervical puede parecer sencillo, basado simplemente en la presencia de dolor en la región cervical, es imprescindible realizar una categorización adecuada para un manejo clínico efectivo, similar a lo que se hace con el dolor lumbar.

El proceso diagnóstico se fundamenta en una evaluación detallada que incluye la historia clínica y el examen físico, y puede complementarse con estudios de imagen cuando sea necesario. Conocer y aplicar esta clasificación facilita la categorización de los pacientes según sus características específicas y guía hacia un tratamiento dirigido y personalizado.

Adicionalmente, es importante estar atentos a los mecanismos peligrosos que podrían indicar una condición más grave, como caídas desde alturas considerables, accidentes de tráfico a velocidades elevadas, o traumas directos significativos. En casos de sospecha de fractura cervical o de otras condiciones graves, herramientas diagnósticas como las reglas canadienses de “C-Spine” pueden ser de gran utilidad para la evaluación y el manejo adecuados, tal como se evidencia en la revisión sistemática realizada por Michaleff ZA, Maher CG, Verhagen AP, Rebbeck T, Lin CW, que destaca la alta sensibilidad y especificidad de estas reglas combinadas con radiografías para detectar o descartar fracturas cervicales.

Posibilidades de Manejo

En el contexto del tratamiento del dolor cervical, la evidencia disponible sugiere cuatro vías principales de abordaje: educación, ejercicio, terapia manual y medicamentos. Sin embargo, es importante señalar que algunas revisiones sistemáticas, como las realizadas por Nadia Corp et al. y Arianne P. Verhagen, han evaluado críticamente las opciones de tratamiento basándose en los ensayos clínicos existentes. Estas revisiones recomiendan:

• Combinación de terapia manual con otros tratamientos.
• Ejercicio terapéutico.
• Educación del paciente.

Cabe mencionar que, según estos estudios, la evidencia respecto al uso de electroterapia, reposo, ortesis, acupuntura y técnicas de tracción es inconsistente, lo que implica que no se pueden recomendar definitivamente, pero tampoco descartarse por completo. La decisión de emplear estas técnicas deberá basarse en el razonamiento clínico del profesional y las características individuales de cada paciente.

Tratamientos Recomendados

Los tratamientos recomendados desde la fisioterapia se centran en tres pilares fundamentales: ejercicio, educación y terapia manual.

Educación

La educación al paciente es crucial no como un tratamiento aislado, sino como complemento a otras intervenciones. La evidencia destaca la importancia de educar al paciente en diversos aspectos:

• La naturaleza generalmente no grave de la condición y su manejo a través de abordajes conservadores.
• Los fundamentos de las neurociencias del dolor y el pronóstico esperado, considerando la categorización específica del paciente.
• La no necesidad de pruebas de imagen en muchos casos.
• La importancia de mantenerse activo, estrategias para el manejo del estrés y la promoción de un estilo de vida saludable.

Estos puntos son esenciales para ayudar a los pacientes a comprender su condición y participar activamente en su recuperación.

Un estudio interesante de Igor Mintz y colaboradores revela los miedos comunes entre los pacientes con dolor cervical, que incluyen el temor a la cirugía, diagnósticos erróneos o incompletos, los resultados de pruebas de imagen, malas alineaciones de la columna, la necesidad de modificar el estilo de vida y el empeoramiento de la condición. Identificar y abordar estos temores en la consulta puede ser crucial para manejar efectivamente las preocupaciones del paciente y optimizar los resultados del tratamiento.

Ejercicio

El ejercicio terapéutico juega un papel crucial en el manejo del dolor cervical, ofreciendo diversas modalidades y objetivos específicos según las necesidades de cada paciente. Aunque la literatura sugiere que no existe un tipo de ejercicio universalmente superior para mejorar el dolor en general, la selección de ejercicios puede orientarse hacia metas más concretas como el aumento de la fuerza, la resistencia, el control motor, la estabilización o la flexibilidad, dependiendo de la condición particular del paciente y los síntomas presentados.

Efectividad de las Diversas Modalidades de Ejercicio

• Fuerza, Estabilización y Resistencia: Hay evidencia moderada que respalda el uso de ejercicios de fuerza, estabilización y resistencia para el manejo del dolor cervical, demostrando su eficacia en reducir la sintomatología.
• Cefalea Cervicogénica: Para los pacientes que sufren de cefalea cervicogénica, los ejercicios de fuerza y estabilización presentan una evidencia moderada a alta en su efectividad para manejar esta condición específica.
• Dolor Cervical con Radiculopatía: Los estiramientos poseen una evidencia moderada a baja en su eficacia para abordar el dolor cervical asociado a radiculopatía, sugiriendo que pueden ofrecer algún beneficio aunque no tan significativo.

Control Motor

La teoría del control motor y su impacto en el dolor cervical se centra en la función de los músculos profundos del cuello. Se propone que una deficiencia en el control motor de estos músculos puede ser una causa subyacente de los síntomas. Basándose en esta teoría, algunos estudios han explorado el efecto de incorporar ejercicios de control motor, encontrando que estos pueden ser beneficiosos en comparación con el placebo y ofrecen un valor agregado cuando se combinan con otras intervenciones terapéuticas.

Aplicación en Dolor Crónico vs. Agudo

Es relevante destacar que la mayoría de las investigaciones sobre el ejercicio terapéutico en el contexto del dolor cervical se han centrado en poblaciones con dolor crónico, existiendo un vacío en la literatura sobre su efectividad en casos agudos.

Conclusiones sobre la Modalidad de Ejercicio

Los hallazgos de Rutger MJ de Zoete y colaboradores, a través de una revisión sistemática, indican que ninguna modalidad de ejercicio se muestra superior a otra para el tratamiento del dolor cervical. Esta conclusión subraya la importancia de un enfoque personalizado en la selección de ejercicios terapéuticos, adaptando la intervención a las características individuales del paciente, sus síntomas y objetivos específicos de tratamiento.

En resumen, el ejercicio terapéutico constituye un componente esencial en el manejo del dolor cervical, con varias modalidades disponibles que deben ser seleccionadas y personalizadas según el perfil clínico y las necesidades de cada paciente. La educación y el asesoramiento adecuado sobre la ejecución y los beneficios esperados de estos ejercicios son fundamentales para maximizar su eficacia y promover la recuperación del paciente.

Terapia Manual

La terapia manual, al igual que el ejercicio, se presenta en diversas formas, desde masajes suaves hasta manipulaciones de alta velocidad. La evidencia actual se centra en la eficacia de las movilizaciones, manipulaciones y el masaje en el manejo del dolor cervical. Las revisiones sistemáticas han demostrado que las movilizaciones pueden ser beneficiosas, ofreciendo evidencia de calidad moderada que respalda su uso en el tratamiento del dolor cervical. La combinación de movilizaciones y masajes con ejercicio terapéutico ha sido sugerida por algunos autores como una estrategia más efectiva para abordar esta condición.

Sin embargo, hay estudios con niveles de evidencia más bajos que cuestionan la eficacia de la terapia manual por sí sola. Por ejemplo, investigaciones indican que técnicas específicas como los deslizamientos laterales cervicales y las movilizaciones torácicas podrían no ser beneficiosas cuando se aplican de manera aislada. Esto subraya la importancia de no limitar el tratamiento a una sola herramienta, enfatizando la necesidad de un enfoque terapéutico más integrador.

Otras herramientas

Además de las técnicas tradicionales de terapia manual, se han explorado otras herramientas como la punción seca y el láser. La punción seca, en particular, ha ganado popularidad en el tratamiento del dolor cervical, mostrando efectos positivos a corto plazo comparados con el placebo, aunque con un nivel de evidencia moderado-bajo. A pesar de los testimonios de pacientes que reportan alivio temporal con esta técnica, sus beneficios parecen limitarse al corto plazo.

El láser, otro agente electrofísico, también ha sido respaldado por la evidencia en ciertos contextos de dolor cervical, especialmente en casos con limitación del movimiento. Los estudios sugieren que puede ofrecer beneficios en términos de alivio del dolor, aunque, similar a la punción seca, estos beneficios tienden a ser a corto plazo.

Dado que el dolor cervical es una condición común con un impacto significativo en la sociedad y un pronóstico variable, es fundamental que los fisioterapeutas posean un conocimiento sólido sobre esta patología. La falta de evidencia sólida para muchas intervenciones subraya la necesidad de un enfoque cauteloso y bien informado en el tratamiento, prestando atención especial a la identificación de banderas rojas que puedan indicar condiciones subyacentes más graves. Los fisioterapeutas deben estar preparados para adoptar un enfoque integral y personalizado en el manejo del dolor cervical, combinando diferentes modalidades de tratamiento según las necesidades específicas de cada paciente.

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