Las manipulaciones cervicales, un procedimiento frecuente en la práctica de fisioterapia y quiropráctica, implican el ajuste o movilización de las vértebras cervicales para mejorar la función y aliviar el dolor. A pesar de su amplia aplicación y los beneficios reportados, estas intervenciones no están exentas de controversias y riesgos. Aunque las manipulaciones cervicales son generalmente seguras, existe un pequeño riesgo de eventos adversos, que, aunque raros, pueden ser graves, incluyendo la disecación de las arterias vertebrales, accidentes cerebrovasculares, e incluso la muerte en casos extremadamente aislados. La incidencia de estos eventos es baja, pero el impacto puede ser significativo.
Estos riesgos se elevan particularmente en presencia de factores predisponentes como anomalías vasculares, aterosclerosis o condiciones preexistentes que afectan la integridad de los vasos sanguíneos cervicales. La preocupación radica en que la manipulación puede provocar un daño mecánico en las arterias, especialmente en movimientos de rotación y extensión que exceden los rangos normales de movimiento, resultando en lesiones arteriales o formación de trombos. La comprensión de estos riesgos y su comunicación transparente a los pacientes antes de proceder con cualquier manipulación es un deber ético y profesional para minimizar las complicaciones y asegurar la seguridad del paciente.
Han habido casos muy sonados en los medios de comunicación como el caso de una mujer de 26 años de edad padeció un evento cerebrovascular que comenzó con nauseas y alteraciones de la sensibilidad inmediatamente posterior a la manipulación. En este caso en particular fueron cuatro arterias las que fueron diseccionadas. Incluso en bases de datos científicas existen reportes de eventos adversos graves asociados a manipulaciones cervicales de alta velocidad y baja amplitud. Por ejemplo, en el año 2018 se publicó el caso de una paciente mujer de 32 años que sufrió un evento vascular cerebral grave asociado a una disección de la arteria vertebral inmediatamente posterior a una manipulación.
En un ECA se analizaron 134 casos eventos adversos (EA) reportados en la líteratura científica. El EA más común fue la disección de la arteria vertebral en un 37%, seguido por hernía de disco (18%), EVC (13%), luxación o fracturas vertebrales (6%) y muerte (5%). Los síntomas más comunes asociados a estos eventos fueron: debilidad, parestesias, dolor, náuseas y vértigo.
A pesar de que existan casos reportados en la evidencia científica, hay que decir que los eventos adversos suelen ser muy improbables y en muchos casos pudieron haberse evitado si se hubieran hecho bajo un marco clínico correcto, es decir, con un profesional realmente cualificado y con las precauciones previas que se deben tener.
En un estudio prospectivo nacional del Reino Unido se analizaron más de 50,000 manipulaciones cervicales, en donde se reportó el riesgo más significativo justo después de recibir tratamiento es experimentar síntomas como desmayos, mareos, con una tasa máxima de 16 incidentes por cada mil consultas. Durante los siguientes siete días post-tratamiento, los pacientes pueden enfrentar riesgos tales como cefaleas, con una incidencia máxima de 4 por cada cien consultas. No hubieron reportes de eventos adversos graves en los casos estudiados.
En este sentido, sería conveniente analizar las contraindicaciones, pruebas especiales y síntomas y signos importantes a tener en cuenta.
Contraindicaciones
- Lesión de la neurona motora superior
- Daño a la médula espinal
- Patología de la raíz nerviosa en múltiples niveles
- Dolor nocturno incesante
- Trauma reciente relevante
- Dolor no mecánico intenso e incesante
- El paciente se niega a dar su consentimiento.
- Evidencia de sospecha de disección en arterias cervicales
Precauciones
Síndromes de hipermovilidad
- Infecciones locales
- Osteoporosis/Osteopenia
- Cáncer activo o con antecedentes
- Edad > 55 años
- Uso de corticosteroides a largo plazo
- Enfermedad inflamatoria
- Comportamientos de evitación del miedo elevado
Cribado
Estar atento a síntomas relacionados a posible mielopatia o evento transitorio isquemico:
- Mareo
- Disartria
- Disfagia
- Diplopía
- Entumecimiento
- Náuseas
- Nistagmus
- Dificultad para caminar y en motricidad fina
- Realizar exmmen neurológico (exploración de par craneales, sensibilidad y reflejos tendinosos)
Datos de salud general
- Medicación actual
- Historia de tabaquismo
- Presion arterial alta
- Uso de corticoesteroides
Prueba de arteria vertebral
La prueba de la arteria vertebral en fisioterapia se aplica para evaluar el flujo sanguíneo hacia el cerebro y detectar posibles insuficiencias o patologías en la arteria vertebral. Esta prueba implica maniobras que pueden reducir el calibre de la arteria en su tercera división, disminuyendo así el flujo sanguíneo intracraneal en el lado opuesto. Esto puede ocasionar isquemia, afectando la protuberancia y el bulbo raquídeo, y resultar en síntomas como mareos, náuseas, síncope, disartria, disfagia, así como problemas de audición o visión, y en casos graves, paresia o parálisis debido a la insuficiencia vertebrobasilar.
Esta evaluación es crucial para identificar reducciones en el flujo sanguíneo que podrían indicar un ataque isquémico transitorio (AIT), señal de advertencia de un posible accidente cerebrovascular. Un diagnóstico temprano es esencial para prevenir consecuencias graves, como discapacidad permanente o mortalidad. Por tanto, es vital realizar esta prueba con precaución, ya que una posición cervical inadecuada durante el examen podría incrementar el riesgo de complicaciones severas. A continuación una lista de pasos para realizar la prueba:
- Posicionamiento Inicial: Colocar al paciente cómodamente acostado en la camilla con la cabeza en el borde y girar suavemente la cabeza hacia el lado a evaluar, asegurando su confort.
- Rotación y Extensión Cervical: Proceder a rotar la cabeza del paciente hacia el lado contrario al máximo rango de movimiento tolerable, seguido de una ligera extensión del cuello para estirar la arteria vertebral.
- Mantenimiento y Observación: Sostener la posición de rotación y extensión durante 15-30 segundos, observando al paciente en busca de síntomas como mareos, náuseas, visión borrosa, o desequilibrio.
- Comunicación Constante: Interactuar con el paciente durante la prueba para identificar cualquier sensación anormal o síntoma que pueda surgir.
- Retorno a la Posición Neutral: Tras la observación, retornar cuidadosamente la cabeza del paciente a la posición neutral, asegurando una transición suave para evitar mareos o malestar.
- Finalización y Registro: Permitir que el paciente descanse brevemente tras la prueba y documentar cualquier síntoma reportado o observado, así como la duración y la intensidad de los mismos.
Es importantes señalar que la evidencia científica es inconclusa respecto a los valores predictivos y estadísticos de esta prueba, por lo tanto, el valor de esta prueba es limitada.
Referencias
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