Síndrome de Dolor Regional Complejo en Fisioterapia

1. Introducción al Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC)

El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC), previamente conocido como distrofia simpática refleja, es un trastorno crónico y debilitante que se caracteriza por un dolor intenso y continuo, que a menudo se describe como una sensación de ardor, dolor punzante o como si la extremidad estuviera siendo aplastada. Este dolor suele afectar a una extremidad (brazo, pierna, mano o pie) y se acompaña de otros síntomas como cambios en la temperatura y el color de la piel, hinchazón, sensibilidad anormal al tacto e incluso alteraciones en el movimiento y la función de la extremidad afectada.

_{Comparación con la mano contralateral, se observan signos inflamatorios evidentes, incluyendo edema en el dorso de la mano, piel con aspecto terso y brillante, indicativo de inestabilidad vascular (estasis venosa), y contractura en flexión de los dedos. Fuente: https://www.doctorponce.com/el-sindrome-de-dolor-regional-complejo/}

Este síndrome fue descrito por primera vez en el siglo XIX. Silas Weir Mitchell documentó casos de dolor intenso y piel enrojecida tras heridas de bala durante la Guerra Civil, llamándolo “causalgia”. En 1946, James A. Evans describió una condición similar relacionada con el sistema nervioso simpático, llamándola “distrofia simpática refleja”. A lo largo del tiempo, este trastorno tuvo varios nombres hasta que en 1994 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo denominó SDRC. El SDRC I, antes conocido como distrofia simpática refleja, se cree que es causado por un trauma sin lesión nerviosa importante y es el tipo más común. El SDRC II Aunque aún no se comprende completamente la causa exacta, se sabe que a menudo se desencadena por una lesión, como un traumatismo, una fractura, una cirugía o incluso lesiones menores.

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El SDRC puede afectar a personas de todas las edades, pero es más común en mujeres y en personas que han sufrido lesiones en las extremidades superiores. El curso de la enfermedad puede variar, con algunos pacientes experimentando una mejora espontánea de los síntomas, mientras que otros desarrollan una forma crónica y persistente del trastorno.

Es fundamental destacar la importancia de un diagnóstico temprano y un enfoque de tratamiento multidisciplinario para el SDRC. Un diagnóstico temprano permite iniciar el tratamiento de manera oportuna, lo que puede mejorar significativamente el pronóstico y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. El tratamiento multidisciplinario, que involucra a médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y psicólogos, aborda los diversos aspectos del SDRC, desde el manejo del dolor y la rehabilitación física hasta el apoyo psicológico y emocional.

2. Fisiopatología del SDRC: Más allá del Sistema Nervioso

El Síndrome de Dolor Regional Complejo es un trastorno complejo que probablemente surge de una combinación de factores, incluyendo sensibilización del sistema nervioso, disfunción autonómica y cambios inflamatorios tras una lesión inicial. También se sospecha de una predisposición genética y la influencia de factores psicológicos.

_{Características clínicas y mecanismos fisiopatológicos propuestos del SDRC Aunque todos estos mecanismos fisiopatológicos se han identificado en el SDRC, pueden ocurrir de forma independiente unos de otros. Marinus, Johan & Moseley, Lorimer & Birklein, Frank & Baron, Ralf & Maihöfner, Christian & Kingery, Wade & Hilten, Jacobus. (2011). Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome. Lancet neurology. 10. 637-48. 10.1016/S1474-4422(11)70106-5.}

Sistema Nervioso Periférico

En el sistema nervioso periférico, la sensibilización nociceptiva temprana, impulsada por mediadores inflamatorios, disminuye el umbral de dolor y contribuye a la hiperalgesia. Se cree que se desarrolla un acoplamiento entre los sistemas nerviosos simpático y nociceptivo periférico, lo que lleva a la sintomatología característica del SDRC. Además, se observan cambios en la morfología del sistema nervioso periférico, como la degeneración de fibras nerviosas somatomotoras grandes y la preservación de fibras nerviosas nociceptivas, lo que podría aumentar la actividad del dolor.

Sistema Nervioso Central

La evidencia sugiere que el SDRC también involucra cambios en el sistema nervioso central (SNC). Los pacientes muestran una reducción en la inhibición del dolor y un aumento en la facilitación del dolor a nivel cerebral. Además, se observan cambios en áreas cerebrales relacionadas con las emociones, lo que podría explicar los cambios cognitivos y del estado de ánimo a largo plazo.

Los pacientes con CRPS a menudo experimentan distorsiones en la percepción de su extremidad afectada, como sentirla más grande o deformada. Estos cambios perceptuales pueden influir en la experiencia del dolor y la hinchazón. Estudios recientes sugieren que el SDRC de tipo frío (con extremidades frías) puede estar asociado con una representación cerebral alterada del espacio, donde el lado afectado se percibe como más frío. También se observa una disminución en el rango de movimiento y distonía en algunos pacientes. Aunque no se comprende completamente, es probable que ocurra una reorganización de las vías motoras y del dolor en el SNC de los pacientes con CRPS.

Disregulación autonómica

La disregulación autonómica es un componente clave en el desarrollo y los síntomas del SDRC. Se cree que el SDRC involucra una interacción entre el sistema nervioso simpático y las neuronas del dolor, lo que aumenta la sensibilidad al dolor. Esto se evidencia por el aumento de receptores adrenérgicos en las extremidades afectadas y la respuesta al dolor inducido por sustancias como la fenilefrina. Además, la disfunción autonómica contribuye a los síntomas del SDRC como los cambios de temperatura en las extremidades. Inicialmente, hay una disminución de la norepinefrina, lo que lleva a vasodilatación y aumento de la temperatura. Con el tiempo, esto cambia a una mayor sensibilidad a las catecolaminas, causando vasoconstricción y extremidades frías y húmedas. En general, la disfunción del sistema nervioso autónomo juega un papel importante en la fisiopatología del SDRC.

Inmunológico

El sistema inmunológico juega un papel crucial en el desarrollo del CRPS. Inicialmente, hay un aumento de neuropéptidos y citoquinas proinflamatorias, lo que lleva a la sensibilización al dolor, edema y aumento de la temperatura. Sin embargo, esta respuesta inflamatoria aguda no se mantiene a largo plazo y los mastocitos, células inmunes clave, pueden disminuir alrededor de las fibras nerviosas dañadas en etapas crónicas. Se plantea la hipótesis de que una interacción disfuncional entre las células nerviosas y los mastocitos contribuye a la inflamación prolongada y al retraso en la reparación de tejidos. Además, se ha encontrado evidencia de autoinmunización en el SDRC, con la presencia de autoanticuerpos contra estructuras del sistema nervioso autónomo, lo que podría exacerbar los síntomas.

3. Síntomas y Características del SDRC

El SDRC se manifiesta de diversas formas, y sus síntomas pueden variar en intensidad y duración de un paciente a otro. Sin embargo, hay algunas características comunes que ayudan a identificar este trastorno:

Dolor intenso y persistente: El dolor es el síntoma principal y más debilitante del SDRC. A menudo se describe como una sensación de ardor intenso, dolor punzante o una opresión constante en la extremidad afectada. El dolor puede ser desproporcionado en relación con la lesión inicial y puede empeorar con el tiempo.
Cambios sensoriales: Los pacientes con SDRC experimentan una variedad de cambios sensoriales en la zona afectada. La alodinia, una condición en la que estímulos normalmente no dolorosos, como un roce ligero, se perciben como dolorosos, es un síntoma común. La hiperalgesia, o aumento de la sensibilidad al dolor, también es frecuente. Además, los pacientes pueden experimentar cambios en la percepción de la temperatura, sintiendo la extremidad más caliente o más fría de lo normal.
Problemas motores: El SDRC puede afectar la función motora de la extremidad, causando rigidez, debilidad muscular, espasmos y disminución del rango de movimiento en las articulaciones. Estos problemas pueden dificultar la realización de tareas cotidianas y afectar la calidad de vida del paciente.
Cambios en la piel, cabello y uñas: La piel de la zona afectada puede presentar cambios en el color, volviéndose roja, pálida o azulada. También puede haber cambios en la textura de la piel, como sudoración excesiva o sequedad.En algunos casos, se observan cambios en el crecimiento del cabello y las uñas en la extremidad afectada.

Es importante tener en cuenta que estos síntomas pueden fluctuar y cambiar con el tiempo. En algunos pacientes, los síntomas pueden mejorar espontáneamente, mientras que en otros pueden empeorar y volverse crónicos. La identificación temprana y el tratamiento adecuado son cruciales para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con SDRC.

4. Diagnóstico del SDRC: Un Desafío para los Profesionales

El diagnóstico del SDRC puede ser un desafío, ya que no existe una prueba única y definitiva para identificarlo. A diferencia de otras condiciones médicas, donde análisis de sangre o imágenes pueden proporcionar un diagnóstico claro,el SDRC se basa principalmente en la evaluación clínica y la exclusión de otras posibles causas del dolor.

El proceso de diagnóstico generalmente comienza con una entrevista detallada con el paciente, donde se recopilará información sobre el historial médico, los síntomas actuales, el inicio y la evolución del dolor, así como cualquier factor desencadenante o agravante.

El examen físico es otro componente crucial del diagnóstico. El fisioterapeuta examinará cuidadosamente la extremidad afectada, evaluando la sensibilidad al tacto, la temperatura de la piel, el color, la hinchazón y el rango de movimiento.También se pueden realizar pruebas específicas para evaluar la función nerviosa y descartar otras afecciones que puedan causar síntomas similares.

En algunos casos, se pueden solicitar pruebas adicionales, como radiografías, resonancia magnética o pruebas de función nerviosa, para descartar otras afecciones como fracturas, artritis, enfermedades vasculares o neuropatías. Sin embargo,estas pruebas no suelen mostrar alteraciones específicas en el SDRC, por lo que su utilidad principal es descartar otras posibles causas del dolor.

Debido a la falta de una prueba diagnóstica definitiva, se han desarrollado criterios diagnósticos para ayudar a los médicos a identificar el SDRC. Estos criterios se basan en la presencia de ciertos síntomas y signos clínicos, así como en la exclusión de otras posibles causas.

Para evaluar la gravedad del CRPS, se creó la puntuación de gravedad del SDRC, que incluye 17 síntomas diferentes. Las puntuaciones más altas indican mayor dolor y limitación funcional, y se utilizan para monitorear la respuesta al tratamiento en pacientes con CRPS

_{Shim H, Rose J, Halle S, Shekane P. Complex regional pain syndrome: a narrative review for the practising clinician. Br J Anaesth. 2019 Aug;123(2):e424-e433. doi: 10.1016/j.bja.2019.03.030. Epub 2019 May 2. PMID: 31056241; PMCID: PMC6676230.}

El diagnóstico del SDRC puede ser un proceso largo y frustrante para los pacientes, ya que a menudo se enfrentan a retrasos en el diagnóstico y a la falta de comprensión de su condición.

5. Tratamiento del SDRC: Un Enfoque Multidisciplinario para un Problema Complejo

El tratamiento del SDRC requiere un enfoque integral y multidisciplinario que aborde tanto los síntomas físicos como los aspectos psicológicos y emocionales de la enfermedad. No existe una cura única para el SDRC, pero una combinación de terapias puede ayudar a controlar el dolor, mejorar la función y la calidad de vida de los pacientes.

Terapia física y ocupacional: La terapia física y ocupacional desempeña un papel fundamental en el tratamiento del SDRC. Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales trabajan con los pacientes para desarrollar programas de ejercicios personalizados que se adapten a sus necesidades y capacidades individuales. Estos programas pueden incluir ejercicios de rango de movimiento, estiramientos, fortalecimiento, terapia de espejo e imaginería motora graduada. El objetivo de la terapia física y ocupacional es mejorar la función motora, reducir la rigidez, fortalecer los músculos y mejorar la circulación en la extremidad afectada.
Psicoterapia: El dolor crónico puede tener un impacto significativo en la salud mental y emocional de los pacientes. La psicoterapia, como la terapia cognitivo-conductual (TCC), puede ayudar a los pacientes a desarrollar estrategias para manejar el dolor, reducir la ansiedad y la depresión, y mejorar su calidad de vida. La TCC se enfoca en cambiar los patrones de pensamiento negativos y las conductas de evitación que pueden empeorar el dolor y la discapacidad.
Medicamentos: Se pueden utilizar varios medicamentos para controlar los síntomas del SDRC. Los analgésicos,como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los opioides, pueden ayudar a reducir el dolor. Los medicamentos para el dolor neuropático, como los anticonvulsivos y los antidepresivos, también pueden ser útiles.En algunos casos, se pueden utilizar corticosteroides para reducir la inflamación.
Procedimientos intervencionistas: En casos más graves o resistentes al tratamiento, se pueden considerar procedimientos intervencionistas como bloqueos nerviosos o estimulación de la médula espinal. Estos procedimientos tienen como objetivo interrumpir las señales de dolor y proporcionar alivio a los pacientes que no responden a otras terapias.

Es importante destacar que el tratamiento del SDRC debe ser individualizado y adaptado a las necesidades específicas de cada paciente. Lo que funciona para un paciente puede no funcionar para otro, por lo que es esencial trabajar en estrecha colaboración con un equipo de profesionales de la salud para desarrollar un plan de tratamiento integral y efectivo.

6. Ejercicio Terapéutico en el SDRC: Un Pilar Fundamental en la Recuperación

La terapia de ejercicio se ha convertido en un pilar fundamental en el tratamiento del Síndrome de Dolor Regional Complejo. Numerosos estudios científicos han demostrado los beneficios del ejercicio en la reducción del dolor, la mejora de la función motora y la recuperación de la calidad de vida en pacientes con SDRC. Este enfoque implica una progresión gradual desde la activación de las áreas cerebrales relacionadas con el movimiento y la percepción, hasta ejercicios suaves de rango de movimiento y, finalmente, actividades de carga de peso. Este proceso gradual permite la desensibilización al estímulo sensorial y mejora la función. El algoritmo de tratamiento Malibu expuesto en la 5ta edición guías de práctica clínica para el SDRC nos permite visualizar una progresión logica y visualizar distintas estrategias de abordaje

_{Harden RN, McCabe CS, Goebel A, Massey M, Suvar T, Grieve S, Bruehl S. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain Med. 2022 Jun 10;23(Suppl 1):S1-S53. doi: 10.1093/pm/pnac046. PMID: 35687369; PMCID: PMC9186375.}

Tipos de ejercicio utilizados en el tratamiento del SDRC:

Imaginería motora graduada: Esta técnica implica visualizar mentalmente el movimiento de la extremidad afectada, lo que puede ayudar a reducir el dolor y mejorar la función motora.
Terapia de espejo: Consiste en utilizar un espejo para crear la ilusión de que la extremidad afectada se mueve normalmente, lo que puede ayudar a reeducar el cerebro y mejorar la función motora.
Ejercicios de carga progresiva: Estos ejercicios implican aplicar gradualmente una carga o peso a la extremidad afectada, lo que puede ayudar a fortalecer los músculos y mejorar la función.
Ejercicios aeróbicos progresivos: El ejercicio aeróbico, como caminar o nadar, puede mejorar la circulación sanguínea, reducir la inflamación, el dolor y mejorar la función cardiovascular.

¿Cómo funciona la terapia de ejercicio en el SDRC?

Aunque los mecanismos exactos aún no se comprenden completamente, se cree que el ejercicio terapéutico actúa a través de varios mecanismos en el SDRC:

Remodelación del sistema nervioso central y periférico: El dolor y la hiperalgesia en el SDRC pueden predecir cambios en la organización del cerebro. Estudios han demostrado que el ejercicio puede ayudar a regular estos cambios y reducir el dolor. El SDRC también se asocia con cambios en varias áreas del cerebro involucradas en la percepción del dolor. El ejercicio físico puede inducir plasticidad estructural en el cerebro, aumentando el grosor cortical y la actividad cerebral en áreas como la corteza prefrontal. En estos pacientes, se ha observado una disminución en el volumen de materia gris y la integridad de la materia blanca en ciertas regiones cerebrales, lo que se correlaciona con la duración e intensidad del dolor. El ejercicio aeróbico y el entrenamiento de habilidades motoras pueden promover la plasticidad de la materia blanca y reducir la hiperalgesia y el dolor neuropático.
Regulación de la vasodilatación y los niveles de adrenalina: El SDRC tipo 1, una condición de dolor asociada al sistema nervioso simpático, se caracteriza por una mayor sensibilidad a las catecolaminas (como la adrenalina y noradrenalina) después de una lesión. Esto puede llevar a una vasoconstricción excesiva y síntomas como extremidades frías y azules. El ejercicio puede ayudar a aliviar estos síntomas al mejorar la función endotelial, reducir la respuesta vasoconstrictora y normalizar la liberación de catecolaminas. Además, el ejercicio puede mejorar el estado de ánimo y reducir las emociones negativas, que también están asociadas con la liberación de catecolaminas.
Liberación de opioides endógenos: Los opioides endógenos, como la endorfina y la encefalina, pueden desempeñar un papel importante en la reducción del dolor en el SDRC inducida por el ejercicio. Estudios sugieren que una disfunción en la modulación de opioides en los ganglios simpáticos podría contribuir al desarrollo y dolor intenso del tipo 1. El ejercicio de intensidad y duración adecuadas aumenta los niveles de opioides endógenos, lo que podría explicar su efecto analgésico. Experimentos en animales apoyan esta teoría, mostrando que el ejercicio reduce la alodinia (dolor por estímulos normalmente no dolorosos) a través de mecanismos opioides. Además, los opioides liberados por las glándulas suprarrenales podrían contribuir al efecto analgésico del ejercicio.
Aumento de las citocinas antiinflamatorias: La actividad inflamatoria persistente en pacientes con SDRC se manifiesta con edema, dolor intenso, aumento de temperatura e hiperalgesia. Esta inflamación está relacionada con un aumento de citoquinas proinflamatorias y neuropéptidos, que sensibilizan los nociceptores (receptores del dolor) y amplifican la percepción del dolor. El ejercicio puede contrarrestar estos efectos al regular la expresión de neuropéptidos y mediadores inflamatorios, revirtiendo la sensibilización nociceptiva. Estudios en animales y humanos han demostrado que el ejercicio aumenta las citoquinas antiinflamatorias y reduce las proinflamatorias. Por lo tanto, el ejercicio puede modular el sistema inmunológico, promoviendo la curación y la analgesia en pacientes con SDRC

Es importante destacar que la terapia de ejercicio debe ser adaptada a las necesidades y capacidades individuales de cada paciente. Un fisioterapeuta cualificado puede diseñar un programa de ejercicios seguro y efectivo que progrese gradualmente a medida que el paciente mejora.

7. Consideraciones Adicionales para el Manejo del SDRC

El manejo del Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) es un proceso continuo que requiere atención y compromiso a largo plazo. Más allá de las terapias mencionadas, existen consideraciones adicionales que pueden influir en el éxito del tratamiento y la calidad de vida de los pacientes:

Adherencia al tratamiento: La adherencia al plan de tratamiento es fundamental para obtener resultados positivos. Es importante que los pacientes comprendan la importancia de cada componente del tratamiento y se comprometan a seguir las recomendaciones de los profesionales de la salud.
Seguimiento a largo plazo: El SDRC puede ser una condición crónica, por lo que el seguimiento a largo plazo con el equipo de atención médica es esencial para controlar los síntomas, ajustar el tratamiento según sea necesario y abordar cualquier complicación que pueda surgir.
Apoyo social y emocional: El dolor crónico puede afectar significativamente la vida social y emocional de los pacientes. Contar con el apoyo de familiares, amigos y grupos de apoyo puede ser invaluable para sobrellevar los desafíos del SDRC y mantener una actitud positiva.
Educación del paciente: La educación sobre el SDRC, sus síntomas, opciones de tratamiento y estrategias de manejo del dolor, empodera a los pacientes para tomar decisiones informadas sobre su salud y participar activamente en su proceso de recuperación.
Investigación en curso: La investigación sobre el SDRC continúa avanzando, y se están explorando nuevas opciones de tratamiento y enfoques terapéuticos. Mantenerse informado sobre los últimos avances puede abrir nuevas posibilidades para el manejo de esta compleja condición.

El SDRC puede ser un desafío, pero con un enfoque integral y multidisciplinario, es posible controlar los síntomas, mejorar la función y recuperar una buena calidad de vida. La combinación de terapias, incluyendo el ejercicio terapéutico, la psicoterapia, la medicación y el apoyo social, puede marcar la diferencia en el camino hacia la recuperación.

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8. Referencias y Lecturas Recomendadas

Harden RN, McCabe CS, Goebel A, Massey M, Suvar T, Grieve S, Bruehl S. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 5th Edition. Pain Med. 2022 Jun 10;23(Suppl 1):S1-S53. doi: 10.1093/pm/pnac046. PMID: 35687369; PMCID: PMC9186375.
Marinus, Johan & Moseley, Lorimer & Birklein, Frank & Baron, Ralf & Maihöfner, Christian & Kingery, Wade & Hilten, Jacobus. (2011). Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome. Lancet neurology. 10. 637-48. 10.1016/S1474-4422(11)70106-5.
Shim H, Rose J, Halle S, Shekane P. Complex regional pain syndrome: a narrative review for the practising clinician. Br J Anaesth. 2019 Aug;123(2):e424-e433. doi: 10.1016/j.bja.2019.03.030. Epub 2019 May 2. PMID: 31056241; PMCID: PMC6676230.
Li TS, Wang R, Su X, Wang XQ. Effect and mechanisms of exercise for complex regional pain syndrome. Front Mol Neurosci. 2023 May 3;16:1167166. doi: 10.3389/fnmol.2023.1167166. PMID: 37206984; PMCID: PMC10188984.