Introducción
En este texto, nos sumergiremos en un profundo análisis de la discopatía, explorando desde la estructura y fisiología del DI hasta los mecanismos subyacentes a su degeneración. Abordaremos también las diferentes clasificaciones de patologías discales, profundizando en el dolor discogénico y las hernias discales.
Un aspecto fundamental que se discutirá es la historia natural de las hernias discales y el impacto del ejercicio en el disco intervertebral. Se analizarán los hallazgos en pruebas de imagen y la sintomatología asociada a estas lesiones, destacando la importancia de comprender la capacidad natural de reabsorción del disco.
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El disco intervertebral (DI) es una estructura fibrocartilaginosa fundamental de la columna vertebral, ubicada entre los cuerpos vertebrales. Su función principal es brindar soporte, transmitir fuerzas y permitir el dinamismo del raquis, asegurando la movilidad y flexibilidad de la columna. El DI está compuesto por dos componentes principales: el núcleo pulposo y el anillo fibroso.
Disco intervertebral: 1) Nucleo Pulposo 2) Anillo Fibrosos 3) Placa final cartilagínosa 4) Ligamento longitudinal anterior 5) Ligamento longitudinal posterior
Estructura del Disco Intervertebral
1. Núcleo pulposo (NP)
El NP se encuentra en la zona central del DI y está formado por una matriz gelatinosa rica en proteoglicanos (PG) y colágeno tipo III. Los PG tienen la función primordial de atraer y retener agua, otorgando al NP su turgencia y elasticidad, propiedades esenciales para la función amortiguadora del disco. El NP también contiene células productoras de matriz extracelular, principalmente condrocitos y células notocordales.
2. Anillo fibroso (AF)
El AF rodea al NP y está compuesto por láminas concéntricas de colágeno tipo I y fibras elásticas. Estas estructuras proporcionan resistencia y estabilidad al conjunto, distribuyendo las cargas y limitando la deformación del disco. El AF también contiene fibroblastos y células innmunes.
Fisiología del DI
1. Presión hidrostática:
La presión hidrostática generada por los PG en el NP es un elemento crucial para la función del DI. Esta presión, junto a la turgencia y elasticidad del NP, permite la distribución de las cargas y la resistencia a la compresión axial.
2. Intercambio de nutrientes:
El DI carece de vasos sanguíneos propios, por lo que el intercambio de nutrientes y oxígeno se realiza por difusión desde los cuerpos vertebrales adyacentes. El AF tiene un papel clave en este proceso, facilitando el transporte de nutrientes y metabolitos hacia el NP.
3. Mecanismos de nutrición del núcleo pulposo:
Existen dos mecanismos principales de nutrición del NP:
- Difusión: El intercambio de nutrientes y oxígeno se realiza a través de la matriz extracelular del AF, desde los capilares de los cuerpos vertebrales adyacentes.
- Bombeo mecánico: La compresión y descompresión del disco durante el movimiento vertebral generan un flujo de líquido que facilita el transporte de nutrientes hacia el NP.
Envejecimiento del DI
A lo largo de la vida, el DI experimenta cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, los cuales pueden ser confundidos con la degeneración discal. Más adelante abordaremos la definición y procesos relacionados a la degeneración discal
1. Deshidratación del núcleo pulposo:
La deshidratación del NP es un proceso gradual asociado a la disminución de la síntesis de PG y la alteración de la permeabilidad del AF. Esta deshidratación afecta la turgencia y elasticidad del disco, comprometiendo su función amortiguadora y aumentando el riesgo de microfisuras en el AF.
2. Deterioro del anillo fibroso:
Las microfisuras en el AF se hacen más frecuentes con la edad y con la exposición a cargas repetitivas. Estas microfisuras debilita su estructura y aumenta el riesgo de protrusión o hernia discal, condiciones en las que el NP protuye o herniea a través de una rotura en el AF.
3. Reducción del contenido de agua:
La deshidratación del NP es un proceso gradual asociado a la disminución de la síntesis de PG y la alteración de la permeabilidad del AF.
4. Pérdida de proteoglicanos
La cantidad de PG en el NP disminuye con la edad, lo que reduce su capacidad para atraer y retener agua.
5. Aumento en los depositos de colageno
La mayor rigidez del cartílago y la coloración marrón a los DI se asocian al incremento de depósitos de colágeno en el núcleo y anillo interno.
6. Reducción en la capacidad de curación
El disco intervertebral pierde su capacidad de regenerarse de manera efectiva con la edad proliferación y reparación, lo que hace que los daños estructurales sean más difíciles de revertir.
Degeneración del DI
La degeneración discal se refiere a alteraciones estructurales más severas que afectan principalmente la región lumbar del raquis y aumentan significativamente el riesgo de dolor lumbar. A diferencia del envejecimiento, la degeneración discal no es un proceso inevitable y puede ser influenciada por diversos factores genéticos, ambientales y ocupacionales. Entre las principales características de la degeneración discal encontramos:
1. Descompresión Macroscópica del Núcleo:
Reducción significativa del volumen del núcleo pulposo, lo que altera la distribución de cargas y aumenta el riesgo de protrusión o hernia discal.
2. Fisuras en el Núcleo:
Las fisuras en el núcleo pueden ser radiales, concéntricas o transversales y representan una ruptura de la matriz extracelular del NP.
3. Prolapso Discal:
Salida del núcleo pulposo a través de una fisura o ruptura en el AF, comprimiendo la raíz nerviosa adyacente y generando dolor lumbar, radiculopatía y otras alteraciones neurológicas.
4. Daño en la Placa Final:
Deterioro de la superficie cartilaginosa que une el disco a los cuerpos vertebrales, lo que compromete la estabilidad articular y aumenta el riesgo de artrosis facetaria.
5. Colapso del Anillo:
Deformación interna o externa del anillo fibroso, que puede manifestarse como una reducción de la altura del disco y una alteración de la biomecánica vertebral.
6. Estrechamiento del Disco:
Reducción de la altura del espacio intervertebral, que puede generar compresión de las estructuras nerviosas y vasculares adyacentes.
Es importante mencionar que la presencia de estos cambios no generan síntomas en muchas personas.
Fisiopatología
1. Genética:
La predisposición genética juega un papel importante en la susceptibilidad a la degeneración discal. Se han identificado diversas variantes genéticas asociadas a un mayor riesgo de desarrollar esta condición.
2. Transporte Alterado de Metabolitos:
El transporte de nutrientes y oxígeno al disco intervertebral es esencial para su metabolismo y función. Alteraciones en este transporte, como las que pueden ocurrir con la edad o en presencia de ciertas enfermedades, pueden contribuir a la degeneración discal.
3. Niveles Alterados de Actividad Enzimática:
Las enzimas desempeñan un papel crucial en la síntesis y degradación de la matriz extracelular del disco intervertebral. Un desequilibrio en la actividad de estas enzimas puede conducir a cambios estructurales y degeneración.
4. Muerte Celular:
La apoptosis o muerte celular programada es un proceso normal en el disco intervertebral. Sin embargo, un aumento excesivo de la muerte celular puede contribuir a la pérdida de tejido y a la degeneración discal.
5. Cambios en las Macromoléculas:
Las macromoléculas, como los proteoglicanos y el colágeno, son componentes esenciales de la matriz extracelular del disco intervertebral. Cambios en la estructura o función de estas macromoléculas pueden afectar la integridad del disco y aumentar el riesgo de degeneración.
6. Alteración en el Contenido de Agua:
La deshidratación del núcleo pulposo es un factor importante en la degeneración discal. La pérdida de agua reduce la turgencia y elasticidad del disco, lo que lo hace más susceptible a daños y prolapsos.
7. Crecimiento Neovascular:
La formación de nuevos vasos sanguíneos en el disco intervertebral, un proceso conocido como angiogénesis, se asocia con la inflamación y la degeneración discal. La angiogénesis puede contribuir al dolor y la progresión de la degeneración.
Es importante destacar que el transporte metabólico alterado es el factor que menos peso tiene entre todos estos.
Definición Actual de la Degeneración del Disco Intervertebral
Teniendo en cuenta que el envejecimiento del disco debe ser visto como algo normal y no patológico, algunos autores proponen una definición actualizada para la degeneración de los DI:
“El proceso de degeneración del disco, es una respuesta aberrante, mediada por células que lleva a una falla estructural progresiva. Un disco degenerado es uno con falla estructural combinada con signos de envejecimiento acelerados o avanzados” – Michael A. Adams
Diferenciación entre Degeneración, Envejecimiento y Lesión del Disco Intervertebral
Es crucial diferenciar entre la degeneración, el envejecimiento y la lesión de un DI:
- Envejecimiento: Cambios fisiológicos naturales e inevitables del disco que no son patológicos.
- Degeneración: Respuesta aberrante mediada por células que lleva a una falla estructural progresiva del disco. Puede o no estar asociada a dolor.
- Lesión: Daño agudo al disco causado por trauma, como una caída o un golpe fuerte.
Puntos Clave sobre la Degeneración Discal
- Los cambios de envejecimiento del disco son irreversibles, inevitables y no patológicos.
- El disco intervertebral tiene una naturaleza propensa al “debilitamiento”.
- El fallo estructural del disco es irreversible e inevitable en todas las personas.
- La carga a la que se somete el disco es un factor predisponente a su degeneración, pero también juega un papel importante en su mantenimiento.
Clasificación de las Patologías Discales
El término “patología discal” no se refiere a una enfermedad específica, sino a un conjunto de afecciones que pueden afectar al disco intervertebral. Estas patologías pueden variar desde un dolor disco génico hasta una neoplasia.
Una clasificación útil de las patologías discales es la propuesta por David F. Fardon, et al. (5):
Dolor de Origen Discogénico
El dolor discogénico se origina en el disco intervertebral. Aunque el disco no degenerado tiene una inervación limitada, la degeneración discal puede conducir al crecimiento de nervios intradisco, incluyendo el núcleo pulposo. Estos nervios contienen neurotransmisores que pueden generar señales nociceptivas, así como sustancias proinflamatorias que pueden xacerbar el dolor.
Se estima que alrededor del 30% de los pacientes con dolor lumbar tienen dolor de origen discogénico. Entre los factores que pueden contribuir a este dolor se encuentran:
- Neoinvervación patológica: El crecimiento de nervios en el disco degenerado.
- Fisuras radiales: Rupturas en el anillo fibroso del disco.
- Inflamación: La producción de sustancias proinflamatorias en el disco degenerado.
Factores de Riesgo para la Degeneración Discal
Si bien el envejecimiento y sus consecuencias son inevitables en el disco intervertebral, existen algunos factores de riesgo que pueden acelerar este proceso:
- Tabaquismo: El tabaquismo puede inhibir el mantenimiento del colágeno en el disco, predisponiendo a la debilidad del anillo fibroso y aumentando el riesgo de hernias discales.
- Sedentarismo: La falta de actividad física puede debilitar los músculos y ligamentos de la espalda, aumentando la carga sobre los discos intervertebrales y el riesgo de lesiones.
- Obesidad: El exceso de peso corporal aumenta la carga sobre la columna vertebral, lo que puede contribuir a la degeneración discal, hernias discales y otras patologías.
Historia Natural de las Hernias Discales y el Impacto del Ejercicio en el Disco Intervertebral
Hallazgos en Pruebas de Imagen y Sintomatología
Es importante recordar que el cuadro presentado anteriormente resume los hallazgos en una prueba de imagen, como una resonancia magnética. No todas las hernias discales identificadas en estas pruebas generan síntomas. De hecho, un porcentaje significativo de hernias discales son asintomáticas.
Historia Natural de las Hernias Discales
Ante la frecuente pregunta sobre el mejor tratamiento para las hernias discales, es fundamental considerar la historia natural de estas lesiones y su capacidad de reabsorción espontánea. Estudios como el de Ming Zhong et al. han demostrado que las hernias discales tienen una alta probabilidad de reabsorción natural, incluso sin tratamiento específico, con porcentajes de reabsorción superiores al 85% en algunos casos (8).
¿Significa esto que las hernias discales desaparecen con el tratamiento?
No exactamente. El tratamiento conservador, que debe ser la primera opción en la mayoría de los casos, no tiene como objetivo eliminar la hernia discal en sí, sino controlar el dolor, la discapacidad y otros síntomas asociados, mientras el cuerpo lleva a cabo su proceso natural de recuperación. Este proceso, conocido como historia natural de la enfermedad, puede ser lento en el caso de los discos intervertebrales debido a su baja vascularización. Sin embargo, al igual que otros tejidos, los discos intervertebrales tienen la capacidad de curarse.
Un dato interesante: el estudio de Zhong et al. encontró que la probabilidad de reabsorción de la hernia discal era mayor en casos más graves (8). Esto se atribuye a que un daño tisular mayor desencadena una respuesta inflamatoria más potente, lo que a su vez favorece la capacidad de recuperación del tejido.
El Ejercicio y su Importancia en la Salud del Disco Intervertebral: Recomendaciones para una Carga Segura y Efectiva
Existe una controversia común sobre el ejercicio y su contraindicación en pacientes con patologías discales. Es frecuente escuchar recomendaciones que desaconsejan los ejercicios de impacto, especialmente en adultos mayores. Sin embargo, esta visión simplista no considera la complejidad del impacto del ejercicio en el disco intervertebral.
Un enfoque más preciso: Daniel L. Belavy et al. proponen que el impacto del ejercicio en el disco depende del tipo de carga y sus características (9). En otras palabras, no todos los ejercicios de impacto son perjudiciales para el disco.
Compresión dinámica y regeneración discal: Samantha C. W. destaca la importancia de la compresión dinámica como factor determinante de la actividad biosintética del disco intervertebral (10). Afirma que es necesario establecer un régimen de carga beneficioso que estimule la respuesta anabólica (constructiva) y la diferenciación de las células del disco.
En contra de la lógica común: Las cargas compresivas en cartílagos o discos intervertebrales han demostrado tener un impacto positivo en su regeneración, en gran parte gracias a un proceso llamado mecanotransducción. Diversos mecanismos por los cuales el ejercicio podría beneficiar al disco intervertebral incluyen:
- Mejora del flujo sanguíneo: El ejercicio puede aumentar el flujo sanguíneo hacia el disco, lo que le aporta nutrientes y oxígeno esenciales para su salud y reparación.
- Estimulación de la producción de matriz extracelular: La actividad física puede estimular la producción de colágeno y proteoglicanos, componentes esenciales de la matriz extracelular del disco que brindan soporte y elasticidad. Evita la muerte celular, la reducción de componentes en la matriz extracelular, disminuye los marcadores catabólicos e incrementa los anabólicos, aumentando así la condrogénesis
- Reducción de la inflamación: El ejercicio puede ayudar a disminuir la inflamación en el disco, un factor que contribuye al dolor y la degeneración.
- Fortalecimiento de los músculos de la espalda: Un programa de ejercicios adecuado puede fortalecer los músculos de la espalda, lo que mejora la estabilidad de la columna vertebral y reduce la carga sobre los discos intervertebrales.
Consideraciones sobre el Envejecimiento y la Degeneración
Si bien la mayoría de las hernias discales se reabsorben espontáneamente y el ejercicio puede ser beneficioso para la salud del disco intervertebral, es importante considerar que en discos con mayor grado de envejecimiento o degeneración, el proceso de recuperación o los beneficios del ejercicio podrían ser más tardíos o complejos.
Enfatizando el Rol Positivo del Ejercicio
Es fundamental evitar caer en la falsa dicotomía de demonizar el ejercicio o fragilizar a los pacientes con patologías discales. Por el contrario, la evidencia científica respalda el papel positivo del ejercicio como herramienta para mejorar la salud general, incluyendo la del sistema musculoesquelético.
El Problema: La Carga y sus Variables
Como se ha mencionado anteriormente, el problema no reside en el movimiento o ejercicio en sí, sino en la carga y sus variables. Es crucial comprender cómo la dosificación de la carga impacta en el disco intervertebral para optimizar los beneficios del ejercicio y minimizar el riesgo de lesiones.
Recomendaciones para una Carga Segura y Efectiva
Basándonos en la evidencia disponible, se proponen las siguientes recomendaciones para una carga segura y efectiva durante el ejercicio en pacientes con patologías discales (9):
1. Priorizar las Cargas Dinámicas:
Evitar la inmovilización o cargas estáticas prolongadas, ya que estas pueden ser perjudiciales para la salud del disco intervertebral. Las cargas dinámicas, por otro lado, favorecen la circulación sanguínea y la nutrición del disco, promoviendo su reparación y regeneración.
2. Enfocarse en la Carga Axial:
Preferir ejercicios que impliquen una carga axial sobre la columna vertebral, es decir, en línea con el eje del cuerpo. Se recomienda evitar los rangos máximos de movimiento y actividades que impliquen torsión excesiva, ya que estas pueden generar estrés en el disco y aumentar el riesgo de lesiones.
3. Considerar el Momento del Día:
Es importante tener en cuenta que la presión intradiscal es mayor al despertar, por lo que realizar ejercicio en la mañana temprana podría incrementar el riesgo de lesión. Se sugiere optar por horarios más tarde en el día, cuando la presión intradiscal ha disminuido.
4. Modular la Intensidad:
Evitar ejercicios de intensidad demasiado baja o excesiva. La intensidad ideal debe ser individualizada y ajustada de acuerdo con la condición física del paciente, el estado del disco intervertebral y los objetivos del entrenamiento.
5. Individualización y Asesoría Profesional:
Es fundamental recordar que estas son recomendaciones generales y no deben tomarse como una guía universal. Cada caso es único y requiere una evaluación individualizada por parte de un profesional de la salud o fisioterapeuta especializado en patologías de columna vertebral. El especialista podrá diseñar un programa de ejercicios personalizado que considere todas las variables individuales y maximice los beneficios del ejercicio para la salud del disco intervertebral.
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