Terapia manual Contemporanea en Fisioterapia

Introducción

Durante los últimos años, el uso de la terapia manual en la fisioterapia se ha puesto en tela de juicio de manera abrupta. Existe una corriente bastante fuerte dentro del gremio que desacredita su uso debido a que la narrativa por la cual es usada no se encuentra en un enfoque correcto. Sin embargo, ¿es realmente la Terapia Manual (TM) una herramienta obsoleta e inaplicable en la intervención clínica con el paciente? La respuesta es NO. Algo fundamental para defender o refutar el uso y la efectividad de una herramienta de abordaje es conocer y entender su base fisiológica, psicológica y cognitiva. En lo que respecta a la TM, se conocen sus bases, pero se han sacado del contexto correcto para su aplicación. La TM debe ser considerada como una forma específica de contacto, la cual tiene un objetivo fijo, y dentro de esto existen 3 aspectos de la respuesta del organismo al contacto.

1. Tacto y Modulación Analgésica
2. Respuesta Afectiva
3. Reorganización Somatosensorial

Este blog es auspiciado por la Academia JEFISIOTERAPIA. Un proyecto de formación basado en la ultima evidencia científica. Click en la imagen para más información

Tacto y Modulación Analgésica

La modulación analgésica es el proceso por el cual la señal nociceptiva en la asta dorsal de la médula puede ser “inhibida” y/o “modificada” por los centros superiores encargados de traducirla a una señal de dolor. Los opioides endógenos son parte de esta modulación y dan lugar a un bloqueo indirecto de los canales de calcio y apertura de los canales de potasio, con hiperpolarización celular e inhibición de la liberación de mediadores de nocicepción. La activación del sistema neural descendente da lugar a la liberación de beta endorfinas, encefalinas y dinorfinas que modifican la percepción del dolor (1). Esta regulación de los niveles de dolor (la analgesia táctil) parece ser dada por la función moduladora de nocicepción de las fibras Aβ (A Beta), Aδ (A Delta) y Cy esto a nivel periférico. No obstante también se han visto cambios funcionales del sistema nervioso central (2).

Respuesta Afectiva

El masaje y la terapia manual, además de sus efectos físicos, desencadenan una respuesta afectiva positiva en quienes lo reciben. Estudios recientes destacan los siguientes beneficios

• Reducción del estrés y la ansiedad: El contacto suave y rítmico del masaje disminuye los niveles de cortisol en sangre y aumenta la serotonina y la dopamina.
• Mejora del estado de ánimo: La liberación de endorfinas, analgésicos naturales del cuerpo, genera una sensación de calma y euforia, aliviando síntomas de depresión leve y mejorando el estado de ánimo general.
• Fortalecimiento del vínculo terapéutico: El contacto físico respetuoso y seguro establece una conexión emocional entre el terapeuta y el paciente, fomentando la confianza y la apertura, cruciales para el proceso de rehabilitación.
• Sensación de bienestar general: La combinación de relajación muscular, alivio del dolor y liberación de hormonas del bienestar produce una profunda sensación de bienestar físico y emocional, mejorando la calidad de vida.

Reorganización Somatosensorial

Además de sus efectos inmediatos sobre el bienestar, también puede inducir una reorganización somatosensorial a largo plazo. Estudios recientes sugieren que la estimulación táctil repetitiva y específica de la terapia manual puede modificar la representación cortical del cuerpo en el cerebro. Esto significa que la terapia manual no solo alivia el dolor y la tensión muscular, sino que también puede “recablear” la forma en que el cerebro percibe y procesa las sensaciones corporales. Esta reorganización somatosensorial puede tener varios beneficios:

• Reducción del dolor crónico: Al alterar la representación cortical de las áreas dolorosas, la terapia manual puede disminuir la percepción del dolor y mejorar la función en pacientes con dolor crónico.
• Mejora de la propiocepción: La propiocepción es la capacidad de percibir la posición y el movimiento del cuerpo en el espacio. La terapia manual puede mejorar esta habilidad al aumentar la conciencia corporal y la precisión de la información sensorial.

La investigación sobre la reorganización somatosensorial inducida por la terapia manual aún está en curso, pero los resultados preliminares son prometedores. Estos hallazgos sugieren que la terapia manual no solo es una herramienta para el alivio sintomático, sino también un potencial agente de cambio en la plasticidad cerebral y la recuperación funcional

_{“Los 3 aspectos de la respuesta del organismo al contacto.” Adaptado de: Geri T, Viceconti A, Minacci M, Testa M, Rossettini G. Manual therapy: Exploiting the role of human touch. Musculoskelet Sci Pract. 2019 Dec;44:102044. doi: 10.1016/j.msksp.2019.07.008. Epub 2019 Jul 25. PMID: 31358458.”}.

Existen 4 Pilares que soportan el uso correcto de la TM:

El contacto implica procesos multidimensionales:

La TM no se trata solo de tocar y saber dónde hacerlo, y es que dentro de la TM existen 2 propiedades que dan sentido a su uso en contexto.
A) Propiedades físicas del estímulo. Estas necesitan del conocimiento correcto de anatomía, histología, biomecánica, neurofisiología, etc., esto con el fin de conocer el segmento corporal a tratar y entender en su mayoría la composición y funcionamiento natural del tejido evitando así generar correlaciones y causalidades inválidas al momento de aplicarlo.
B) Propiedades emocionales del contacto amable. Estas necesitan de la habilidad comunicativa del fisioterapeuta con el paciente, tanto verbal como manual, recordando que existe una respuesta afectiva al tipo de estímulo al cual el cuerpo es sometido (2).

Relaciones y habilidades de comunicación.

Con la finalidad de favorecer tales respuestas afectivas y emocionales que se producen gracias al “tacto amable”, se necesita que el profesional desarrolle habilidades que le permitan relacionarse y comunicarse de mejor manera con el paciente, entendiendo que la base fisiológica no es el único frente a tratar (10).

Equipo de Investigación Multidisciplinario

La investigación continua sobre la acción multifactorial de la TM que abarque de manera extensa las diferentes variables a considerar para la intervención con esta herramienta. Incluso existen algunos campos de investigación los cuales no tendrán absolutamente nada que ver con la fisioterapia, sin embargo, el abordaje biopsicosocial es fundamental no sólo en la práctica, sino también en la investigación.

Reconocer el valor del contacto terapéutico profesional

Mientras exista una mayor cantidad de evidencia de calidad que respalde los efectos ya mencionados, y el profesional realice una correcta educación al paciente con esta información, el valor que el paciente le aporte a la TM será más realista y menos fantasioso. Entenderá el porqué de su reacción ante el estímulo y podrá discernir entre aquello que le brinda alivio y aquello que le sume un beneficio como lo es la terapia activa. Ambas buenas, siempre bajo la narrativa correcta, siendo esta la responsabilidad del fisioterapeuta.

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Mina de Oro

Regresando al primer enunciado de la revisión, sabemos que al día de hoy la fisioterapia desecha la TM como herramienta de intervención funcional. Nos encontramos buscando un enfoque activo demasiado radical, en el cual no aceptamos nada que no brinde movimiento o aumente su calidad. Sin embargo, pasamos por alto las etapas por las cuales el paciente debe atravesar para lograr una mejor adherencia al tratamiento y por consecuente su integración a la terapia activa. Terapia Manual no es igual a masaje, y masaje no es igual a pérdida de
tiempo. Una vez comprendido el mecanismo correcto en base a un abordaje multidimensional, imaginemos que la TM sea explotada como una mina de oro… ¿Qué consecuencias traería esto a la Fisioterapia?

No es terapeútico si no es simpático

Como fisioterapeutas debemos entender que la TM no es una herramienta correctiva, sino que brinda la oportunidad de comunicarse con el Sistema Nervioso Central y Periférico del paciente, similar a lo que sucede con la educación o incluso una palabra de aliento. Cuando buscas dar un consejo para hacer sentir mejor a una persona afligida existe una dinámica muy marcada tanto en la tonalidad de la voz, el volumen, la frecuencia de palabras y las frases que deseamos enfatizar. La comunicación mediante el tacto funciona bastante similar. El fisioterapeuta debe seleccionar una “dinámica” adecuada para administrar la TM. Debe existir una relación tanto en ubicación, dimensión del área de contacto, intensidad, velocidad de ejecución, frecuencia de contacto y sincronización, como en estímulos emocionales o afectivos como amabilidad, recepción, afectividad, firmeza y sobre todo una correcta educación (11).

No todo es el tacto

Tanto los educadores como el clínico que interviene con el paciente deben ser más conscientes del factor psicológico que conlleva el abordar con TM, y menos de la enorme cantidad de técnicas e instrumental que se utiliza. Una ejecución correcta busca una amplia conexión con el SNC y SNP del paciente y el manejo de aquellas emociones que modifican su percepción del dolor. Este cambio de
paradigma requiere un continuo desarrollo de habilidades de relación para establecer una comunicación emocional con los pacientes. Para lograr esto, los estudiantes deben ser entrenados en técnicas manuales, así como en habilidades de comunicación con un cambio de paradigma; migrando desde el uso de construcciones biomecánicas y neurofisiológicas por sí solas, a la más amplia
consideración de la experiencia del dolor del paciente y la comunicación emocional como informativos para el diseño del tipo de tratamiento y la educación correcta. El conocimiento de las características anatómicas y biomecánicas debe mantener su importancia para apoyar la correcta ejecución de técnicas prácticas para lograr el estímulo físico deseado bajo una narrativa científicamente correcta.

Más neurociencia menos instrumentos

La investigación debe centrarse en 2 áreas fundamentales: el tacto afectivo y la reorganización de representación mental. Desde el campo de investigación anterior como lo es los modelos anatómicos y biomecánicos, podemos mejorar la comprensión sobre cómo utilizar de manera más competente las propiedades físicas del tacto en una perspectiva más “emocionalmente” orientada. Solo así podemos refinar las modalidades en las que ya usamos técnicas prácticas de TM, con el fin de eliminar aquellas que no proporcionan ningún beneficio relevante y promover la reorganización del mapa corporal (por ejemplo, a través de la participación interactiva del paciente para impulsar la atención selectiva en sitios corporales donde se aplicaron estímulos táctiles) y así mejorar la adherencia al tratamiento activo. Esta perspectiva refuerza la necesidad de un enfoque de investigación multidisciplinario ampliado para el dolor musculoesquelético que involucre, por ejemplo, especialistas de campos aparentemente distantes de la clínica fisioterapéutica (11).

Menos marcas y más regulaciones

Las asociaciones de fisioterapia deben promover el papel terapéutico de técnicas prácticas de TM y reclamar su especificidad en base a la investigación y evidencia. Es necesario dejar muy en claro que tocar a una persona es un acto terapéutico, y este mismo debe ser realizado de acuerdo con construcciones teóricas precisas (por ejemplo, neurofisiológico, biomecánico, psicológico) para asegurar sus resultados y evitar la dependencia del paciente al mismo. Considerando el componente emocional que conlleva el tacto, solo los proveedores de atención médica capacitados y registrados deben utilizar este enfoque en el entorno clínico. Si nosotros sabemos usar el “masaje” mejor que nadie, ¿por qué lo desechamos?

La Terapia Manual basta de mucha información aún desconocida que se mueve en un ámbito multifactorial. Si no comprendemos la importancia de su uso correcto en la clínica, es fácil que desechemos su potencial. Si bien no es la panacea de la fisioterapia, es una herramienta que ha sido infravalorada debido a narrativas incorrectas que nosotros mismos hemos permitido que se introduzcan tanto en el conocimiento del profesional como en el de nuestros pacientes. Es nuestra responsabilidad darle el valor correcto para transmitir un mensaje de seguridad y no de dependencia. La TM es hoy, lo que nosotros hemos permitido que fuera ayer.

Referencias

1. Zegarra Piérola Jaime Wilfredo. Bases fisiopatológicas del dolor. Acta méd. peruanA [Internet]. 2007 Mayo [citado 2021 Ene 02] ; 24( 2 ): 35-38. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728 59172007000200007&lng=es.
2. Mancini, F., Beaumont, A.L., Hu, L., Haggard, P., Iannetti, G.D., Iannetti, G.D.D., Touch inhibits subcortical and cortical nociceptive responses. Pain 156, https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000253
3. Andersen, L.M., Lundqvist, D., 2019. Somatosensory responses to nothing: an MEG study of expectations during omission of tactile stimulations. Neuroimage 184, 78–89. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2018.09.014.
4. Grandi, L.C., 2016. From sweeping to the caress: similarities and discrepancies between human and non-human primates’ pleasant touch. Front. Psychol. 7, https://doi. org/10.3389/fpsyg.2016.01371.
5. Garcés-Vieira MV, Suárez-Escudero JC. Neuroplasticidad: aspectos bioquímicos y neurofisiológicos. Rev CES Med 2014; 28(1): 119-132
6. Longo, M.R., 2015. Implicit and explicit body representations. Eur. Psychol. 20, 6– https://doi.org/10.1027/1016-9040/a000198
7. Treede, Rolf-Detlef The International Association for the Study of Pain definition of pain: as valid in 2018 as in 1979, but in need of regularly updated footnotes, PAIN Reports: March/April 2018 – Volume 3 – Issue 2 – p e643 doi:10.1097/PR9.0000000000000643
8. Harvie, D.S., Meulders, A., Reid, E., Camfferman, D., Brinkworth, R.S.A., Moseley, G.L., 2016. Selectivity of conditioned fear of touch is modulated by somatosensory precision. Psychophysiology 53, 921–929. https://doi.org/10.1111/psyp.12631.
9. Longo, M.R., Cardozo, S., Haggard, P., 2008. Visual enhancement of touch and the bodily self. Conscious. Cognit. 17, 1181–1191. https://doi.org/10.1016/j.concog.2008.01. 001.
10. Pinto, R.Z., Ferreira, M.L., Oliveira, V.C., Franco, M.R., Adams, R., Maher, C.G., Ferreira, P.H., 2012. Patient-centred communication is associated with positive therapeutic alliance: a systematic review. J. Physiother. 58, 77–87. https://doi.org/10.1016/ S1836 9553(12)70087-5.
11. Geri T, Viceconti A, Minacci M, Testa M, Rossettini G. Manual therapy: Exploiting the role of human touch. Musculoskelet Sci Pract. 2019 Dec;44:102044. doi: 10.1016/j.msksp.2019.07.008. Epub 2019 Jul 25. PMID: 31358458.