Catalogada como la causa más común de talalgía en todo el mundo, se estima que el 10% de la población mundial padecerá de fasciopatía plantar (FP) en algún momento de su vida, siendo especialmente común entre adultos de 40 a 60 años de edad (1). A esta patología también se le ha conocido con otras terminologías a lo largo del tiempo; por ejemplo, síndrome del dolor en el talón, síndrome del espolón del talón, fascitis, fasciosis, entre otras denominaciones un poco más antiguas.
Explorando la anatomía de la FP, esta es relativamente sencilla. Consiste en una estructura formada de tejido conjuntivo en la planta del pie, extendiéndose desde el talón hasta la falange de los cinco dedos, formando así un arco que permite transmitir las fuerzas de propulsión y sostener el arco plantar junto con el trabajo activo de la musculatura. Un aspecto anatómico notable es su conexión con el tendón de Aquiles, una unión que ha ganado interés en años recientes debido a su posible contribución al mecanismo fisiopatológico de la FP, vinculándola con la tendinopatía aquilea.
Como con muchas otras patologías, existen diversas causas que pueden desencadenar la FP. Hay varias teorías fisiopatológicas al respecto, pero antes de explorarlas, es pertinente discutir los posibles factores de riesgo involucrados en su desarrollo. A menudo, se menciona que la falta de dorsiflexión del tobillo es un principal factor de riesgo. Sin embargo, veamos qué dice la evidencia: Autores como Thomas Trojian, et al., identifican ciertos factores de riesgo para el desarrollo de esta patología, incluyendo (1):
- Índice de masa corporal > 27
- Cargas excesivas
- Debilidad muscular en la musculatura intrínseca del pie y pierna
- Discrepancia en la longitud de las piernas
- Posición mantenida del pie prolongada en el tiempo
- Pie cavo y pie plano
- Dorsiflexión reducida
- Sedentarismo
En este sentido hay varios puntos a tener en cuenta; por ejemplo, la limitación de la dorsiflexión se presume que es un factor de riesgo importante ya que, en teoría, aumentaría la pronación del pie causando mayor carga en la aponeurosis plantar, sin embargo, la evidencia no es sólida en ese sentido. Algunos estudios prefieren verlo desde otra perspectiva, es decir, desde la tolerancia a las cargas, aun así, no descartamos que podría ser un factor contribuyente.
¿Cómo saber si estoy frente a una fasciopatía plantar?
Siguiendo el principio de parsimonia, comúnmente utilizado en el área de la salud, si recibimos un paciente con dolor en el talón, es probable que estemos ante un caso de esta patología. Sin embargo, siempre es crucial conocer los indicadores que sugieren una confirmación de la patología, de manera que esta sea nuestra primera hipótesis diagnóstica. A continuación, describiré los datos importantes a considerar en la historia clínica que pueden indicar una FP (1,3,4):
– El síntoma más relevante es el dolor agudo e intenso localizado en la inserción proximal de la aponeurosis plantar.
– Comúnmente, hay dolor al levantarse por las mañanas y dar los primeros pasos. No obstante, a medida que avanza el día, puede ocurrir lo contrario: el dolor se manifiesta después de periodos de descanso pero mejora al caminar un poco.
– El dolor suele incrementarse durante actividades de alto impacto o después de estar mucho tiempo de pie.
– Esta patología es más común en personas de entre 45 y 65 años de edad.
– Los pacientes podrían reportar un incremento repentino en la actividad física.
– Es usual que el dolor empeore hacia el final del día.
Estos son datos que probablemente recogeremos en nuestra historia clínica y que podrían indicar que estamos frente a una FP. Sin embargo, es esencial complementar esta información con una exploración más objetiva para confirmar o descartar nuestras sospechas. Por ello, aquí algunos recursos para el examen físico:
– Durante la palpación, suele haber dolor en la inserción de la aponeurosis plantar (1).
– El test de Windlass puede ayudar en el diagnóstico. Es importante considerar que su sensibilidad es baja (32%), pero su especificidad es alta (100%) (1).
Exploración Objetiva
La exploración objetiva no solo se trata de confirmar la patología mediante la exploración, sino también de considerar los principales diagnósticos diferenciales de la patología y reconocer cómo identificarlos durante el examen físico. En el caso de la FP (fasciopatía plantar), hay diversas patologías que pueden manifestar síntomas similares que deben ser reconocidos. Algunos diagnósticos diferenciales principales incluyen:
- Neuropatía de Baxter
- Síndrome del túnel del tarso
- Fractura del calcáneo
- Tendinopatía aquilea
- Tendinopatía del tibial posterior
- Bursitis retrocalcanea
Tratamiento
El tratamiento puede dividirse en dos categorías: métodos tradicionales y nuevas modalidades emergentes respaldadas por la evidencia científica. Históricamente, desde los años 90, el enfoque convencional ha sido un tratamiento protocolario que involucra estiramientos de la fascia plantar y el uso de AINEs (antiinflamatorios no esteroides). Los estiramientos han sido vistos como una herramienta fundamental debido a sus múltiples beneficios, como bajo costo, practicidad y ausencia de efectos adversos, además de mejorar los síntomas del paciente. Una justificación principal para los estiramientos es su presunta contribución a reducir la rigidez muscular en la fisiopatología de la FP, promoviendo un aumento de la flexibilidad muscular. Sin embargo, es crucial clarificar que la evidencia actual no respalda firmemente la rigidez o la falta de flexibilidad muscular como un mecanismo patofisiológico central en la FP.
Referente a los AINEs, es importante notar la evolución terminológica en esta patología, pasando de “fascitis plantar” a “fasciopatía plantar” para reflejar un carácter más degenerativo que inflamatorio, según los hallazgos de algunos estudios. Por ende, su uso no se recomienda ampliamente. Sin embargo, no se debe descartar completamente, ya que existen casos de FP que se originan a partir de infecciones o lesiones directas.
El uso de estiramientos, combinado con terapia antiinflamatoria, ha sido el estándar de oro para el abordaje de esta patología. Los estiramientos de la fascia y del gastrocnemio resultan ser de aplicación valiosa en la clínica, mientras que la prescripción de AINEs no lo sería tanto; esta es una opinión personal basada en la evidencia.
Aunque los estiramientos han sido de gran ayuda para muchos pacientes, sus beneficios suelen estar muy limitados a corto plazo. Esta es una de las razones por las que se han explorado otras formas de tratamiento que puedan:
- Ampliar el abanico de herramientas para tratar la patología
- Mejorar los síntomas del paciente a mediano y largo plazo.
Nuevas Modalidades de Intervención
Las nuevas modalidades varían considerablemente, pudiendo enfocarse en mejorar la degeneración tisular hasta aumentar las capacidades de los tejidos involucrados. Algunas de las nuevas modalidades que se están investigando incluyen entrenamiento de fuerza, inyecciones, vendajes, agentes electrofísicos, terapia manual y cirugía; esta última, evidentemente, no estaría dentro de nuestras competencias.
Habiendo mencionado las nuevas alternativas de tratamiento, exploremos más acerca de ellas:
Inyecciones
Estas modalidades de intervención, junto con las cirugías, generalmente no son parte de nuestras competencias profesionales, aunque hay algunos fisioterapeutas que practican estos tratamientos, lo cual personalmente desapruebo. Respecto a la fasciopatía plantar, existen cuatro tipos principales de inyecciones dirigidas a tratar la patología:
- Plasma rico en plaquetas
- Toxina botulínica
- Inyecciones de sangre autóloga
- Corticoesteroides
Es necesario mencionar que las inyecciones continúan siendo un tema polémico en el área médica, no solo en el contexto de la fasciopatía plantar, sino también en otras condiciones musculoesqueléticas como tendinopatías, meniscopatías, artrosis, lesiones agudas, entre otras.
En el caso de la FP, el uso de inyecciones no parece estar fuertemente respaldado por la evidencia científica más reciente. Por ejemplo, en el caso del plasma rico en plaquetas, hay estudios que sugieren que puede ser efectivo para mejorar el dolor y la función en menos de 3 meses. Sin embargo, estos estudios han sido objeto de críticas debido a su baja calidad metodológica. Además, hay revisiones que indican que no es superior al placebo para mejorar el dolor y la función del paciente. En cuanto a los corticoesteroides, aunque pueden ofrecer algún apoyo, también presentan desventajas como altos costos y efectos adversos, incluido un riesgo aumentado de ruptura de la aponeurosis plantar.
Agentes Electrofísicos, Vendajes & Órtesis
Con respecto a los agentes electrofísicos, existen pocas revisiones que intentan medir su eficacia. Sin embargo, hay algunas, como la de Salvioli et al., que señalan que el uso de láser y radiofrecuencia pulsada es superior al placebo, pero sus beneficios son de bajo impacto y la evidencia es de calidad baja a moderada (7).
Se ha dado especial interés a un agente en particular: las ondas de choque extracorpóreas. Según las investigaciones, estas podrían estimular la neovascularización, incrementar los factores de crecimiento y eliminar fibras nerviosas relacionadas con la nocicepción (8). Aunque hay más investigaciones acerca de este agente comparado con otros, más estudios no necesariamente significan mayor respaldo por la evidencia. Por ejemplo, Sun, J et al., encontraron que las ondas de choque fueron efectivas en reducir el dolor. No obstante, subrayan que es esencial considerar el balance costo/beneficio de su aplicación (9).
Respecto a las órtesis, se justifica su uso por su potencial para reducir los impactos biomecánicos asociados con el desarrollo de la patología (como exceso de pronación, pie plano, arco plantar excesivo, etc.). Hay evidencia, como la presentada por Landorf, KB et al., que sugiere que las órtesis pueden ofrecer beneficios a corto plazo en términos de dolor y función (10). De hecho, se recomienda combinar el uso de órtesis con estiramientos para potenciar los efectos beneficiosos.
En cuanto a los vendajes, la evidencia apunta a conclusiones y recomendaciones similares a las de las órtesis. Personalmente, considero que el vendaje es una estrategia interesante, especialmente para aquellos pacientes con síntomas severos, donde el objetivo inmediato sea reducir el dolor antes de iniciar el ejercicio terapéutico.
Ejercicio Terapéutico
El ejercicio terapéutico (ET) en la fasciopatía plantar tiene varias justificaciones, incluyendo la mejora de la “atrofia” de la musculatura intrínseca del pie y la producción de efectos analgésicos, además de incrementar la tolerancia de los tejidos a diversas demandas (3, 11, 12). Podemos clasificar el ET en esta patología en tres modalidades distintas: ejercicios analíticos, entrenamiento de fuerza y contracciones isométricas. Dado que el entrenamiento dirigido a la musculatura intrínseca del pie y los ejercicios isométricos no han mostrado resultados significativos (3, 11), hemos decidido enfocarnos en el entrenamiento de fuerza como el principal enfoque de ejercicio terapéutico en la FP.
Entrenamiento de Fuerza para Pacientes con FP
El entrenamiento de fuerza para pacientes con fasciopatía plantar (FP) surgió de la idea de que esta patología podría tratarse con bases similares a las de la tendinopatía aquilea. De hecho, esto tiene cierta lógica, ya que existe una conexión anatómica importante entre la aponeurosis plantar y el tendón rotuliano (12). Si estás familiarizado con los protocolos de tratamiento conservador en tendinopatía aquilea, sabrás que consisten en ejercicios de fuerza que involucran al tendón, utilizando comúnmente el ejercicio de “ponerse de puntitas”. La intensidad y el volumen se dosifican según el paciente y las pruebas de carga previamente realizadas.
M.S. Rathleff et al. adoptaron esta idea para investigar los beneficios del entrenamiento de fuerza en la FP. Proponen el uso de tres tipos de contracciones durante el movimiento: concéntrica, excéntrica e isométrica. Recomiendan comenzar con el 12 RM (repeticiones máximas) del paciente y progresar mensualmente hasta alcanzar los tres meses, periodo que ha sido extensamente estudiado en relación con los beneficios del entrenamiento de fuerza en la FP (12). Es crucial destacar la importancia de activar el mecanismo de Windlass durante el ejercicio, mediante la extensión del primer dedo, con el objetivo de maximizar las adaptaciones y su transferencia directa a una de las principales funciones de la fascia plantar. Los resultados han sido considerablemente positivos respecto a la mejora en el dolor y la función del paciente.
Conclusiones
¿Qué podemos concluir? Sin duda, las herramientas que proporcionan ayuda a corto plazo y cuentan con respaldo evidencial sólido, como estiramientos, vendajes, órtesis y terapia manual, son valiosas. En cuanto a beneficios a largo plazo, el entrenamiento de fuerza emerge como una herramienta poderosa, ideal para integrar desde las primeras etapas de la rehabilitación. Combinar estrategias pasivas efectivas, como los estiramientos, con estrategias para adaptaciones tisulares, como el ejercicio terapéutico (ET), parece ser un enfoque comprensivo y efectivo.
No quisiera concluir sin enfatizar la crucial importancia de la educación en este proceso. Informar al paciente acerca de la duración potencial de los síntomas y la necesidad de paciencia durante la rehabilitación puede ser determinante para el éxito o fracaso del tratamiento. La FP puede ser extremadamente debilitante y discapacitante, especialmente para los deportistas, por lo que la educación emerge como una herramienta fundamental.
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